긴급복지 의료지원 - 지원금액, 지원범위

2020/09/05 - [복지제도] - 긴급복지 - 생계지원 지원금액, 기준

 

앞서 생계지원에 대해서 알아봤는데요. 보통의 가정은 위기가구가 될 가능성이 높지 않습니다. 우리나라에서 몸만 건강하다면 무슨 일을 해도 한 가정이 부족함은 있을지라도 먹고사는데 문제가 생길 확률은 거의 없습니다. 멀쩡한 가정이 위기가구가 되는 가장 큰 원인은 소득을 책임지는 가장이 질병이나 상해로 인해서 병원비가 많이 들어가게 되고 그로 인해 일을 못하게 되는 경우가 많습니다. 보험이 있다면 수술비, 치료비등을 보장받을 수 있지만 그마저도 없는 분들도 있는 게 현실입니다. 그런 분들을 위해서 있는 복지제도가 바로 의료지원입니다. 

 

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긴급복지 의료지원과 재난적 의료비지원에 대해서는 아래 표를 보고 간단하게 알시면 될 거 같습니다. 재난적 의료비 지원은 큰돈이 들어가는 치료를 받아야 되는 분들이 대상이라고 보면 되겠고 긴급복지 의료지원은 

구분	긴급복지 의료지원	재난적 의료비 지원
근거법률	∙ 긴급복지지원법	∙ 재난적의료비 지원에 관한 법률
지원대상	∙ 중한 질병 또는 부상	∙ 입원：전 질환 ∙ 외래：별도로 정하는 중증질환
지원횟수	∙ 동일상병에 1회 지원 * 위기사유 미해소시 1회 연장 가능 * 동일상병이라도 부위가 다르거나 지원 후 2년경과 시 재지원 가능	∙ 재난적의료비 지원 기준을 충족하는 고액의료비 발생 시 동일질환에 대해서도 연 20백만원 한도 내에서 횟수 제한 없이 지원
소득기준	∙ 기준중위소득 75%이하 (1인기준 1,317,896원, 4인기준 3,561,881원)	∙ 기준중위소득 100%이하  - 의료급여, 차상위 당연적용  - 기준을 다소 초과하더라도 소득 ･ 재산수준, 질환 특성 등에 따라 개별 사례에 대한 심사를 거쳐 필요성 인정 시 추가 지원
재산기준	∙ 재산：대도시(188백만원), 중소도시(118백만원), 농어촌(101백만원 이하) ∙ 금융재산：5백만원 이하	∙ 재산：과표 540백만원 이하가구
지원금액	∙ 3백만원 이내	∙ 연간 3천만원(2천만원+개별심사 1천만원)범위 내에서 예비급여, 선별급여, 비급여 등 본인부담액 50% 지원
지원범위	∙ 입원에서 퇴원까지 검사, 치료에 소요된 비용∙ 본인부담금 및 일부 비급여항목 상급 병실료 제외	∙ 예비급여, 선별급여, 비급여, 100대100 항목의 본인부담액 ※사회적 입원(요양병원), 미용 ･ 성형, 특실료, 효과성이 검증되지 않는 고가치료법 등 지원 취지에 부합하지 않는 의료비는 제외
지원신청	∙ 시군구(긴급복지담당) ∙ 퇴원 전	∙ 건강보험공단(재난적의료비 담당) ∙ 퇴원 후 180일 이내 (입원 중인 경우 퇴원일 7일 전까지)

 

1. 지원대상자

① 만성적으로 앓고 있는 질병(요양, 재활치료, 치과, 기타 척추병증, 기타 추간판장애, 무릎관절증 및 척추성질환, 알코올성 간질환 등)은 원칙적으로 지원 대상이 되지 않지만 갑자기 악화되어 긴급한 진료가 필요하다고 판단되는 경우에는 시장 ･ 군수 ･ 구청장이 인정하는 경우 의료지원 가능합니다.

② 긴급지원 이외에 다른 사업(암환자, 희귀난치성질환지원, 재난적의료비 등)을 통해 의료비를 지원받고 있는 경우 긴급지원 대상에서 제외됨이 원칙이나, 타 의료비 지원을 수령한 이후의 잔액이 여전히 감당하기 어렵다고 인정되는 경우 의료비 지원이 중복되지 않는 금액에 대해 차액지원 가능합니다. 

③ 암환자, 희귀난치성 질환자는 우선 암환자(소아 ･ 성인) 의료비지원, 희귀난치성 질환자 의료비지원 사업에 의해 보건소에서 지원받을 수 있도록 안내함
- 다만, 암환자, 희귀난치성 질환자가 보건소에서 위 지원대상이 아닌 경우, 보건소 예산 소진으로 지원 불가한 경우 보건소에 협조 공문 시행하여 보건소에서 익년도 예산 확보에 따른 소급지원이 발생하지 않도록 조치필요한 경우 지원 가능

④ 기초의료급여수급자는 원칙적으로 긴급지원대상자가 될 수 없지만, 예외적으로 수술 또는 중환자실 이용 등 긴급한 사유로 의료비를 감당하기 어려운 경우에 의료지원 가능합니다.

⑤ 자살시도자의 부상에 대하여 의료지원 가능

⑥ 알코올 중독, 치매 등 각종 정신질환(F00-F99)은 원칙적으로 지원 불가

 

 

 

2. 지원내용

- 각종 검사 및 치료 등 의료서비스 및 약제비 지원

 

 

 

3. 지원방법 및 절차

- 지원방법 :퇴원 전 신청(단, 입원 당시 유선 전화, Fax 등으로 명백하게 신청 의사를 밝힌 경우 예외적으로 퇴원 후 신청 가능)

 

- 지원절차 : ① 의료지원 요청 → ② 현장확인 등으로 대상자 여부를 확인(3일이내)한 후 지원결정 통보(의료지원 대상자 및 의료기관 등) → ③ 병원 입원 등 진료, 처방약물 조제 등 → ④ 의료기관 등이 의료서비스 제공에 소요된 비용을 제2호 서식에 따라 청구 31) → ⑤시장･군수･구청장이 의료기관 등에 지급

 

 

 

4. 지원금액 - 300만원 범위 내에서 지원

 

 

 

5. 지원범위

① 긴급지원대상자에게 제공한 의료서비스 비용 중 약제비, 본인부담금 및 비급여 항목에 대하여 지원 (비급여 입원료와 비급여 식대 항목에 대하여는 지원하지 않음)

- 입원 또는 그에 준하는 정도의 질병 또는 부상에 따른 입원진료 및 당일 외래수술 지원(수술에 준하는 시술 포함, 당일 외래진료는 입원 및 수술진료와 연계되는 경우에 한하여 인정)

- 간병비, 의료기구 구입비, 제증명료, 보호자 식대는 의료지원 항목에 포함되지 않음
- 급여화 된 상급병실 이용의 경우 본인부담상한액 산정 시 제외됨에 따라 시군구청장이 진단서 등을 통해 불가피한 이용을 인정 한 경우에 한해 최대 5일 의 범위 내에서 선별급여의 형태로 지원 (감염 및 전염으로 인한 사유에 해당하는 경우 일수 제한 없이 지원 가능)

 

② 지원이 결정된 질병에 대한 입원에서 퇴원까지 검사, 치료에 소요된 비용을 지원하되 퇴원 전에 긴급 의료지원을 요청해야 지원 가능

- 지원범위에 해당하는 의료비를 기납부(중간정산)한 경우에는 긴급지원대상자에게 직접 지급할 수 있음
- 지원대상자가 본래 진료과에서 긴급한 치료가 종료되어 진료과를 옮긴 경우에는 지원이 종료됨(예：중한 부상으로 정형외과로 입원한 자가 치료가 종료되어 재활과로 옮긴 경우 등)
- 지원요청 후 입원한 의료기관을 변경한 경우 치료의 목적상(의사, 수술장비가 없는 경우 등) 불가피하게 옮긴 경우, 전 의료기관에서 관련 증빙을 징구하여 지원가능

 

③ 의료지원은 요양급여 본인부담금을 우선 지원

의료비용 중 요양급여 본인부담금에 대해 지원 상한액 적용

- 국민건강보험법 시행령 별표2 제4호에 따른 요양급여(선별급여)의 본인부담금은 본인부담상한액 산정 시
제외되므로 전액 긴급지원 가능
- 요양급여 지원 상한액
∙ 건강보험：1년간 101만원*(소득 2-3분위)
* 국민건강보험법 시행령 제19조제4항(요양급여비용 중 본인이 부담하는 상한액)에 따른 금액으로 소득
분위 1분위 81만원, 2 ~ 3분위 101만원, 4 ~ 5분위 152만원은 정액, 기타 소득분위는 전년도 전국소비자
물가변동률(통계청 ’19.12월 말 발표)을 반영한 금액임을 참고
∙ 의료급여 1종：매 30일간 5만원
∙ 의료급여 2종：연간 80만원
※ 요양급여중 전액(100/100) 본인부담금은 비급여로 산정하여 지원

 

④ 지원 요청자 중 사보험 가입자의 경우 시장･군수･구청장은 해당 보험사로부터 수령 또는 수령할 보험금액을 차감하여 의료기관 등에 지급
- 보험금이 지급될 것이 예상됨에도 실제 지급될 보험금액을 알 수 없어 보험금액을 차감한 의료비를 지급하기 곤란한 경우에는 예외적으로 의료지원대상자가 의료 기관에 의료비를 우선 납부하게 하고, 보험금 수령 이후 그 차액을 대상자에게 직접 의료지원 가능
- 다만 대상자가 의료기관에 의료비를 우선 지불할 능력이 없는 경우에는 의료기관에 의료비를 지원하되, 추후 의료지원대상자가 보험금을 수령 받은 이후, 旣 지원 의료비 중 보험금에 해당하는 금액을 시･군･구에 반납 조치
- 의료지원 요청자가 신청 후 사망하여 법정상속인이 사망보험금 수령이 예상되는 경우 수령 또는 수령할 사망보험금액에서 의료지원 금액을 차감하여 의료기관 등에 지급

⑤ 지원금액이 10만원 미만의 소액인 경우 지원하지 않음

 

 

 

6. 지원기간(횟수)

① 원칙적으로는 1회 지원

 

② 추가지원

- 1회 지원 후에도 위기상황이 계속되는 경우에는 긴급지원심의위원회의 심의를 거쳐 1회 추가 지원 가능
※ 다만, 긴급지원심의회 심의를 통한 추가 지원에도 불구하고 보건복지부장관이 정하여 고시하는 금액 (300만원 이내)을 초과하여 의료기관 등에 일괄 지급할 수 없음에 유의
- 퇴원 전에 연장 여부를 결정하여야 하나 부득이한 사정으로 퇴원이 임박하여 연장 요청을 하는 경우 퇴원 후 심의 가능

 

 

 

7. 보장기관(보장기관(시･군･구)의 비급여진료비 심사요청 및 환불금 처리

① 적용대상：긴급의료지원 금액 중 비급여진료비 지원금액이 150만원 이상인 의료지원 대상자

② 심사요청：시･군･구청장이 비급여진료비 150만원 이상인 의료지원대상자의 위임을 받아 ｢건강보험심사평가원｣에 진료비(비급여) 확인요청(제6편 ‘별첨1’ 서식 참조)
- 의료지원 결정시 의료지원 대상자로부터 진료비확인요청 대행에 따른 위임장 징구 (제6편 ‘별첨2’ 서식 참조)
- 확인요청 시기는 심사요청대상 발생시 마다 요청하되, 심사요청 건수에 따라 주간 또는 월간 단위로 취합하여 요청 가능
* 인터넷(심사평가원 홈페이지) 또는 서면(우편, 방문, fax)으로 요청

 

③ 환불금 처리：지원비용 환수결정에 따른 징수금액 처리의 예에 준함

 

④ 심사결과 보고：심사평가원은 반기별로 진료비확인요청(개인 및 시군구)에 따른 심사결과 분석결과(부당청구, 환불액 등 현황)를 복지부에 보고
⇒ 세부내용은 제6편 ‘비급여진료비 심사 및 환불처리 절차’ 참조

 

 

 

8. 재난적 의료비 지원사업과의 관계

① 타법률 지원 우선 원칙에 의거, 재난적 의료비 지원사업으로 연계

② 재난적의료비 지원 대상자 중 의료비(급여 공단부담금 제외) 600만원 이하 대상자의 경우, 양 제도의 지원범위 및 소득･재산기준 등이 상이함을 종합적으로 고려하여 대상자에게 유리한 지원을 선택할 수 있도록 함

 

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다른 사업(암환자, 희귀난치성질환지원, 재난적의료비 등)을 통해 의료비를 지원받고 있는 경우 긴급지원 대상에서 제외된다고 되어 있는데 이게 뭔지 모르시는 분들도 있으실 겁니다. 보건소에서 하는 사업인데 암환자, 희귀난치성질환자등에 대해서 본인부담 의료비를 지원해주고 있습니다. 질병에 따라서 보조기기 구입이나 간병비, 특수식이 구입비도 지원해주고 있으니 긴급복지 의료지원과는 다른 점이 있습니다. 희귀난치성질병에 대해서는 질병관리본부의 헬프라인에서 확인하실 수 있습니다. 

 

보건소는 각 구청이나 군청에서 담당하고 있어서 하는 일이 약간씩 차이나지만 의료비지원사업에 대해서는 차이가 없으니 보건소에 가셔서 상담받아보세요. 요구하는 서류가 복잡하긴 하지만 대상이 되시는 분들은 신청하셔서 혜택 받으시면 되겠습니다.